看到的胆囊完全不同。
卡维用组织钳轻轻触碰了胆囊壁，说道：“黏连严重，表皮张力高，形态增大，质地还很脆，典型的坏疽性胆囊炎，一不小心就会破掉。如果出现破漏，里面的脓液倾洒而出，后果不堪设想。”
“会怎么样？”
“类似于急性腹膜炎，最后会出现休克。”
胆囊肉眼可见的发黑增大，且周围组织包裹紧密。连最简单的胆囊周围组织都分离不干净，那最重要的胆囊三角就更麻烦了。那儿的解剖结构全混在了一起，全是血管和胆管，损坏了谁都是要命的，会极大地影响了手术预后。
普通胆囊切除，会对胆囊本身做简单的牵拉。
比如可以钳夹住胆囊壶腹部，向头部和侧方牵拉，再打开肝十二指肠浆膜层，这样就能明确肝门内解剖关系。【2】
可现在胆囊的质地根本禁不起钳夹，不破就已经谢天谢地了，怎么做分离？
卡维放下了组织钳，暂缓了原定的胆囊切除术，换了个思路。既然胆囊肿胀黏连严重，又害怕它破溃漏液，那索性将这些麻烦解决掉再做手术：“护士，给我个针筒。”
针筒扎入胆囊底【3】，缓缓抽出了4ml脓液，胆囊表面张力变小，卡维也从穿刺中发现了两个关键点。
一是穿刺时发现了胆囊壁很厚，应该超过了4mm，这是胆囊炎症刺激后增生引起的。二是脓液并不算多，里面更多的还是胆结石，尤其是泥沙样的胆结石。
基于这两点，卡维的分离动作变得大胆起来：“如果是普通的胆囊结石，胆囊体积增大不明显，我们或许可以先做胆囊三角的解剖。
但现在胆囊三角解剖混乱不堪，还是先分离胆囊更可靠些，也对接下去解剖胆囊三角提供了更多的视野。”
说到视野，他又改变了贝格特手中蜡烛烛台的位置：“现在我们继续分离胆囊周围组织，尽快把胆囊从肝脏胆囊床上分离下来。护士去准备火炉和铁丝，可能要进行创面烧灼。”
卡维的准备非常及时。
因为坏疽性胆囊炎涨大的胆囊会和肝脏紧密贴合，分离时往往会产生分离创面的出血。而且这种出血往往量会很大，普通针线缝合并不起作用。
现代外科都会选择医用止血胶和止血纱布，而卡维手里能用的只有垂体后叶提取液+纱布+烧灼铁丝的落后组合。
剥离，出血，烧灼止血。
再剥离，出血，再止血......
分离胆囊就已经花了他20多分钟的时间，基本和以前上台的速度相当，考虑现在的条件，可以说是超常发挥了。但这还不够，最理想的手术时间应该不超过50分钟，也就是在第一次乙醚麻醉就结束。
“胆囊分离完成，我们暂时放一放，开始向下分离胆囊三角。”
因为刚才做了胆囊减压，胆囊壁也很厚，只要做好保护，小心牵拉不会引起胆囊破裂：“赫曼轻轻拉好组织钳，对，向外，再向外，别太用力，好！就保持这样！”
分离时首先需要打开肝十二指肠韧带浆膜层，明确肝门内解剖关系。【4】
卡维很快就看出了胆囊管，用丝线做双重结扎，然后说道：“做双重结扎是为了防止在进行手术操作时，将胆囊内的泥沙样小结石经胆囊管挤入胆总管，引起不必要的梗阻。”
“胆囊动脉在哪儿？”赫曼看得眼睛有些花，实在搞不清胆囊三角内部的位置关系。
“得继续慢慢地做解剖......”卡维仔细地翻动着周围的结缔组织，说道，“胆囊动脉来源于肝总动脉，也可能来源于右肝动脉。此处的解剖变异非常常见，因此应该仔细辨别胆道和动脉的结构，避免损伤不必要的组织结构。”
其实除了这两类，还有许多特殊的变异，这也是胆囊三角解剖麻烦的重要因素。
比如起自肝左动脉，或者出现双胆囊动脉分别来自肝左右动脉等等。【5】
好在罗加罗的胆囊动脉并不麻烦，起始位置是很标准的肝右动脉。但这并不证明解剖就容易了，肝右动脉在迂曲进入肝实质内之前，会与胆囊管和胆囊伴行，很容易被误认为胆囊动脉，导致结扎出现失
244.急性坏疽性胆囊炎